關乎13億人！現場直擊最新醫保藥品目錄解讀會：“雙目錄”背后有這四大細節??

每經記者｜林姿辰    每經編輯｜陳俊杰    

“哇，那么多人？”

12月9日早上8點40分，北京新動力金融科技中心二樓已排起蜿蜒長隊。上百名參會者冒著寒意趕來，只為參加國家醫保局召開的2025年醫保藥品目錄解讀會（簡稱“解讀會”）。當晚，“國家醫保局”視頻號的解讀會，吸引了超23萬人線上收看。

報名成功的參會者，在會場外排隊等候入場 圖片來源：每經記者 林姿辰 攝

解讀會現場 圖片來源：每經記者 林姿辰 攝

作為中國13億參保人的“看病錢”“救命錢”，超3萬億元規模的基本醫保基金流向，與每年發布的《國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄》（國家醫保目錄）直接關聯，而今年更特別——12月7日，國家醫保局同步發布了首版《商業健康保險創新藥品目錄（2025年）》（商保創新藥目錄）。

12月9日，《每日經濟新聞》記者在解讀會現場全程直擊，發現參會者包括企業代表、醫院藥師、保險人士和患者組織多個群體。無論是開場前參會者熱議入保藥品，還是散場后專家與參會者圍站熱烈討論，都透露出一個信號：連續8年的醫保目錄調整，并未陷入循規蹈矩，而是憑借持續創新，讓業內從最初的好奇，變為爭相參與、深挖細節。

細節一：游戲規則仍未被完全理解，“續約必降價”是誤讀

2020年7月，國家醫保局公布《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》，確定了《基本醫療保險藥品目錄》“原則上每年調整一次”的動態調整機制，截至目前已有5個年頭。

作為國家醫保局醫藥管理司司長，黃心宇是這一工作的親歷者，也是本次解讀會的主講人之一。據他介紹，今年基本醫保目錄新增的114個藥品中，111種是5年內上市的新藥，50種為1類新藥，無論是比例還是數量都創歷年新高。

目前，國家醫保目錄的調整工作流程已經非常清晰。一般來說，6到7月是準備階段，確立目錄調整的具體規則；7月是申報階段，各家企業自主申報；8到9月是評審階段，專家聯合評審確定入圍談判階段的藥品名單；備受關注的談判環節發生在9月到11月，最終結果將于11到12月公布。

黃心宇解讀申報階段形式審查申報條件 圖片來源：每經記者 林姿辰 攝

但企業是否都摸清了游戲規則？數據顯示，2025年共有535個藥品通過形式審查，85%的通過率較去年提高7個百分點，但仍有企業誤讀申報條件，在第一關折戟，主要有四種情況：

一是部分企業將自身新獲批仿制藥誤判為“五年內新藥”，實則其通用名原研藥此前已上市銷售，不符合申報要求；

二是不同廠家同通用名藥品的適應證屬初始獲批時的固有差異，企業未提供說明書變更批件，卻主張“五年內說明書變更”，不予認可；

三是部分藥品按目錄外罕見病用藥申報，但說明書未明確記載對應罕見病適應證，無法認定；

四是常規目錄內藥品未發生說明書及適應證變更，僅意圖調整原有限制范圍，不符合申報途徑要求。

黃心宇還特別澄清了外界關于“醫保談判的藥每兩年都要降價”“新增適應證都要降價”的誤解。據其介紹，今年共有178種目錄內談判藥品進行續約，其中只有30種藥品重談續約，平均降價13.8%，其中13種藥品同步新增適應證；在148種建議續約藥品中，僅有15種降價續約，平均降幅8.4%。

細節二：商保創新藥由兩組專家把關，“適保性”很重要

自國家醫保局2018年成立以來，調整國家醫保目錄已是每年的常態化工作，但發布商保創新藥目錄，卻是頭一次。

從具體流程看，該目錄的制定同樣經歷申報、評審、價格協商、結果公布四大環節。在評審階段，基本醫保藥品目錄和商保創新藥目錄的評審同步進行，但后者專門增加了復評環節，臨床、藥學、醫保等專家開展聯合評審之后的結果，需要再提交給商保專家組進行復審。

“商保專家組認為某些藥不適合納入，他們可以否決。”黃心宇告訴《每日經濟新聞》記者，有些藥品醫保專家認為可以研究，但最后被商保專家否決的原因與“適保性”有關——“有一些藥雖然基本醫保覺得有價值，但是對保險公司來講，他們覺得管理難度非常大”。

司美格魯肽是個典型案例。2021年，這款GLP-1類新藥被納入基本醫保目錄，可用于成人2型糖尿病患者的血糖控制，但之后獲批的減重適應證并未納入醫保。在商保專家看來，如果沒有專門用于減重的保險產品，這款藥的保險風險很難控制。

一方面，健康人群可能因單純想減重而投保，導致投保群體泛化；另一方面，部分人只需花費少量保費，通過投保獲取藥物便“穩賺不賠”，甚至存在倒賣空間，進一步加劇風險不可控性。所以，基于多重因素的考量，這款熱門藥物最終未被納入商保創新藥目錄。

記者還注意到，國家醫保局8月發布的初步形式審查名單顯示，多款藥品同時申報了基本醫療目錄和商保創新藥目錄，但從結果看，沒有藥品同時出現在這兩個名單上。

“專家評審中發現，每個藥品的定位其實還是相對清晰的。”黃心宇表示，納入商保創新藥目錄的藥品具有四大特征，其中之一就是無法被基本醫保目錄替代，這些新機制、新靶點藥品與基本醫保目錄錯位發展、互為補充。

細節三：過去的商保習慣跟隨醫保，未來的“更新”面臨挑戰

關于商保創新藥目錄落地，黃心宇提出了三點考慮，一是用好用足“三除外”政策，推動藥品入院；二是不改變藥品市場掛網價，折扣讓利于商保公司，并傳導至患者以及創新藥行業；三是鼓勵商業健康保險設計針對商保創新藥目錄的產品。

而在外界看來，由地方政府部門指導、商業保險公司承保的惠民保，被視作最可能率先銜接商保創新藥目錄的商保產品。比如，在北京2026年版惠民保中，阿爾茨海默病治療用藥侖卡奈單抗注射液就已經被當地新增納入特藥目錄。

但是，能做到這點的城市惠民保產品還很少。北京市醫療保障局副局長顏冰表示，針對當前商保的發展情況，相關部門已開展專項研究，發現了三個主要問題：與醫療機構對接不夠緊密，理賠效率偏低且不夠便捷，產品設計的覆蓋面不足。

“很多保險產品，它覆蓋的內容和基本醫療保險目錄基本重合，基本醫療保險能報，商保也報；基本醫療保險不報，商保也不報。就是說，對于真正的創新藥械（無法覆蓋）。”顏冰說。

針對商保創新藥目錄的落地，浙江省醫療保障研究會副會長王平洋也提出，要重視三大問題，首要的是“定價”。

記者注意到，今年6月30日，國家醫保局、國家衛生健康委聯合印發了《支持創新藥高質量發展若干措施》，對商保創新藥目錄內藥品給予“三除外”支持，不納入基本醫保自費率指標、不納入集采中選可替代品種監測、相關商業健康保險保障范圍內的創新藥應用病例可不納入按病種付費范圍。

“在落地過程中，醫院可能已經消除了高價因素的顧慮，導致藥品使用量增加，那么商業保險公司就要加強理賠數據管理，加強精算定價，防止測算不準，影響產品的可持續性。”王平洋還表示，商保產品的周期對接也值得重視。與基本醫療保險從每年的1月1日起開始執行不同，商保產品普遍沒有固定的周期，而是基于協議執行。對于商保創新藥目錄里的藥品，有些產品無法在現行周期中納入，“在新的周期才有可能把它納進去”。

而且，王平洋認為保險公司和醫藥企業的對接力度還有待加強，目前缺少統一、權威的對接平臺，而隨著商保創新工作落地，“可以說時間很緊，（內容）很復雜，這項工作也要引起保險公司和（醫藥）企業的重視”。

細節四：都說自己是“同類最佳”，還得靠“頭對頭”試驗證明

支持真創新、真支持創新、支持差異化創新，是黃心宇在介紹小結中提供的工作主線，這對于醫藥企業日后的研發方向，也是一種指引。

但到底什么是差異化創新？

解讀會上，專家回答現場參會者提問 圖片來源：每經記者 林姿辰 攝

作為藥品經濟學專家，天津大學醫學部藥學院黨委書記、教授吳晶表示，對差異化創新的支持，貫穿于測算的每一個細節之中。目前，國內醫藥領域存在同質化產品偏多的問題，以EGFR抑制劑為例，此前的基本醫保目錄已經納入6個三代產品，今年仍有同類產品申報，“如果你不能去證明藥品帶來了額外的獲益，那它就是同質化”。

另外，吳晶注意到，有許多企業在申報資料中表示，盡管自家的產品與競品的作用機制、靶點相同，但化合物不同，是潛在的“best in class”（同類最佳）。對于這些說法，吳晶認為應該讓證據說話，其中最可靠的就是頭對頭臨床試驗數據。

“如果沒有頭對頭的臨床試驗，想證明自己是‘best in class’，是一件非常困難的事情。”吳晶坦言，當前不少腫瘤和罕見病用藥多基于二期單臂試驗數據上市，在進行價值比較時只能采用間接比較的方式，而通過間接比較來論證“同類最佳”非常困難。

值得一提的是，解讀會現場，企業代表對藥品在藥物經濟學測算中的“參照品”格外關注。去年11月，中國藥科大學國際醫藥商學院院長常峰曾在課堂上提出，藥物經濟學評價是在討論藥品和參照品比，是不是更經濟，由此引發了熱烈的討論，焦點之一就是如何選擇合適的參照品。

對此，吳晶在解讀會上給出了“多個坐標點”的答案。她表示，參照品選擇并非局限于單一對象，而是需要在疾病治療領域、作用靶點機制、適應證等多個維度，與多個相對坐標點進行比對驗證，以此確保評價的全面性。

黃心宇的解釋則更直白——如果不用這個藥，臨床上用什么來進行治療？藥企在做臨床試驗時，用哪個藥做對照？“如果說確實是完全空白，（企業）也可以提出空白參照的建議。”

黃心宇還透露，國家醫保局正著力研究完善參照藥的遴選方法與程序，希望后續及時與業內各方開展互動溝通，提高參照藥選擇的科學性，增強行業的認可度。

封面圖片來源：視覺中國-VCG211337405500