醫改鏡鑒：我們需要什么樣的醫院

每經編輯｜每經記者王雅潔    

每經記者王雅潔

自從十八屆三中全會 “深化醫藥衛生體制改革”的宏觀導向明晰以來，醫療健康領域的改革發展熱度直升，一度體現在資本市場的“跑馬圈地”活動中。

當包括上市公司、生產企業、流通企業乃至醫院在內的多個主體在醫療健康領域且行且逐利時，醫療健康領域的消費終端之一，患者的利益誰來保障？看病貴、看病難的這一原始問題何時才能得到解決？

要探究這一問題，自然回歸到為病患提供多樣化醫療服務的市場供應方，也就是醫院，如何才能不再讓患者感覺看病貴、看病難？

帶著上述問題，記者在由《每日經濟新聞》主辦的2014年中國醫療改革資本論壇（貴陽）召開前夕，先跳過涉及資本市場的醫療投資考量角度，轉而奔赴多個醫療健康領域的專業研討會、論壇及其他會議現場，捕捉業內官員、權威專家等在不同場合共商醫改的核心信息，試圖從宏觀政策導向、實踐探索等多層次，多維度考量改革的必選項之一——醫院改革，尤其是公立醫院改革的未來道路。

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醫改鏡鑒·國家需要什么樣的醫改

公立醫院改革評價新標胎動 全國千余醫院將迎評估

每經記者 王雅潔 發自北京

作為新醫改的重頭戲之一，公立醫院改革牽動人心。新醫改走到今天，國家究竟需要什么樣的公立醫院，高層欲對醫院改革如何評價？

日前，《每日經濟新聞》記者在采訪中獲悉，為破解公立醫院改革的體制機制問題，決策層將從宏觀政策層面推出新政。

5月24日，在由中國醫院院長雜志社舉辦的第二屆中國縣市醫院論壇現場，國家衛計委體制改革司司長梁萬年透露：“我們正在研究起草縣級公立醫院改革評價指標體系，衡量改革是否成功，相關文件將于近期下發。”

記者了解到，在縣級公立醫院改革評價指標體系出臺后，國家部委還將細致部署有針對性的核心任務，而“核心任務”中的關鍵一項，是明確區域規劃和醫療機構設置規劃，為合理分配醫療市場資源有效發力。

除了從公立醫院層面直接入手推動改革，引入社會資本形成多元化辦醫格局，管控醫療費用的無序激增，接下來，決策層還將大力推動商業醫療保險的發展。

評價新標準將出臺/

長期以來，公益性弱化、規模擴張無序化以及醫療機構同質化低水平競爭等問題，貫穿存在于公立醫院發展的進程中。

為破解上述難題，國家衛計委正在籌劃出臺一系列最新的綜合改革試點評估細項，以期對公立醫院，尤其是縣級公立醫院改革的實效作出權威評估。

根據決策層的規劃進度安排，目前國家正在制定新版縣級公立醫院綜合改革試點評估體系，未來將對1011家試點縣醫院進行評估。內容包括公益性的實踐程度、醫藥費用的控制程度、醫療機構盲目擴張的遏制程度、人民群眾的滿意度以及區域健康水平等。

“從改革的角度來說，要最終評判的是系統的績效是否為最佳。現在的情況是，我國單個醫療機構的效率和績效都不錯，但是系統的績效卻很差，出臺（縣級公立醫院改革評價指標體系）要有效解決這個問題。”梁萬年表示。

他著重強調，新版評價體系將追求區域醫療系統的最佳績效，而非單個醫院的單體績效。

最新統計數據顯示，我國公立醫院改革分別從城市公立醫院和縣級公立醫院兩頭并進。全國已經有34個城市分批推進公立醫院改革試點。

在此基礎上，梁萬年認為，接下來城市公立醫院改革要在城市區域范圍內，構建一個有效的服務體系，區分好政府和市場的責任，真正形成分級診療的就醫新秩序。“同時，城區醫療資源的配置得以優化，公共衛生的功能得以加強，區域內人群的健康指標得到真正的改善，老百姓的醫藥費用負擔真正下降，這是評價改革的幾項重要標準。我們正在研究制定公立醫院改革的具體實施意見，給這34個試點城市劃定目標，包括他們必須要做哪些改革、秉行什么原則。”

而在縣級公立醫院改革方面，今年全國已有超過50%的試點縣進行了改革。2015年，縣級公立醫院改革將全部推開。

梁萬年直言，此次縣級公立醫院改革的一個核心問題是體制機制的改革，改革成效的判斷標準是縣級公立醫院的公益性是否回歸，老百姓的健康問題是否大部分在區域內解決，醫護人員的積極性是否得到了調動。

“改革的評價標準不是看醫院有多少教授和專家，不是看床位有多少，不是看住院病人多少，而是看縣級公立醫院公益性的實現程度、政府職責的完成程度、老百姓滿意程度、老百姓費用負擔程度。這和傳統的指標有很大差別。”他說。

區域規劃提上日程/

在即將出臺新政的同時，《每日經濟新聞》記者獲悉，決策層對政策出臺之后的任務部署，亦在同步展開。

上述任務的細項之一，首先是要明確區域規劃和醫療機構設置規劃，準確定位縣級公立醫院的功能地位，優化區域內以及縣域內的醫療資源配置。接下來，監管部門將督促地方將政府辦醫的職責落到實處，具體則包括基本建設、社會購置、學科建設、離退休人員的符合國家政策的補助等。

與落實政府辦醫相對應的是，社會辦醫的政策環境亦將持續放寬，其中包括國家部委對商保發展的支持。

“只有商業醫療保險能夠發展起來，在某種程度上來說，我們的社會力量辦醫才能夠得以健康可持續地發展。”梁萬年認為，反過來說，只有基本醫療保險的地位更加崛起，我國的商業醫療保險才能夠健康可持續。

特別重要的是，要充分發揮醫療保險對醫院，尤其是對醫療行為的監督制約作用。梁萬年說，“這是未來一個非常重要的方向。”

記者還了解到，接下來，公立醫院的改革要以破除“以藥補醫”機制為關鍵環節，取消藥品加成，以此拉動人事分配、管理、評價等綜合改革。

在梁萬年看來，調整醫療服務價格在補償機制中發揮了重要作用，“總體來看，一定要遵循‘總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位’這16字原則，在醫院總收入保持不變的情況下，真正把藥品、耗材、檢查的費用降低，大幅度提升反映醫務人員的技術勞務價值，標志就是醫院現在的收入結構發生變化。”

權威數據統計顯示，現在醫院的收入結構中，有60%、70%來自藥品和耗材。“要把這部分收入壓到30%以下，把醫療服務價格提升到60%以上。醫療服務價格調整是公立醫院改革的突破點，其中，增加的費用部分要和醫保支付相銜接，老百姓的負擔不增加。”梁萬年說。

（實習生劉傳奇對本文亦有貢獻）

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醫改鏡鑒·國家需要什么樣的醫院

糾正公立醫院盲目擴張 醫療市場資源配置規劃將出臺

每經記者 王雅潔 發自北京

一項專門針對醫療市場資源配置的宏觀規劃即將出臺。

《每日經濟新聞》記者獲悉，5月24日，國家衛計委規劃與信息司司長侯巖在“發現最佳醫療實踐——21世紀醫院院長峰會·2014”參會過程中透露，目前，國家衛計委正在制定《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015~2020年）》，希望能夠借此優化醫療衛生資源配置，指導各地制定和實施區域衛生規劃，“對公立醫院既要合理把控總體規模，確定千人口公立醫院床位數，作為約束性指標，又要控制公立醫院單體規模，糾正盲目擴張的趨向。”

資源分布結構不合理

在上述峰會及其論壇上，不止一位專家和醫院人士對記者表達出醫療市場資源依舊不夠優化，不能滿足患者需求的隱憂。

據 《每日經濟新聞》記者了解，2004年~2013年，全國的醫療機構年增長率為1.5%，醫務人員的年增長為4.9%，床位數增速則是7.34%。同期，全國醫療衛生機構總診療人次由39.91億人次增加到73.14億人次，將近翻倍，年均增長率為6.96%；住院人數由6657萬人增加到1.91億人，幾乎增加了2倍，年均增長率為12.42%。

透過這組數字可以發現，醫療資源增長落后于患者需求的現象非常明顯。侯巖直言，我國醫療資源總量不足，質量有待提高，而且資源分布結構不合理。而且公立醫院無序的規模擴張也令人頭疼。她認為，公立醫院的擴張主要表現在床位規模和大型設備配置兩方面，在國際上沒有這種情況。

“2010年，在全國縣級醫院中，擁有1000張床位的醫院是45家，到2012年已經達到112家。”侯巖透露。

事實上，“無序擴張只是一種現象”，透過現象看本質，這種現象的出現，“在很大程度上與利益機制有關，公立醫院長期以來沒有建立起合理的補償機制，正是改革各方需要面對的問題，也是需要深層次改革來破解的問題。”

根據侯巖的預估，到2020年，我國居民平均年就診次數將達到5.5~6次，住院率將達到14%~16%，醫療衛生資源供給約束與衛生需求不斷增長之間的矛盾將進一步加劇；而且隨著我國城鎮化的快速推進、老齡化程度的不斷加劇以及生育政策的調整，部分地區資源不足的矛盾將更加突出，康復、老年護理、婦幼等薄弱環節將更為凸顯。

“今后的發展思路應立足于宏觀調控下適度有序發展，重在調整結構，系統整合，促進均衡。”侯巖指出，為了優化醫療衛生資源配置，國家衛計委正在制定 《全國醫療衛生服務體系規劃綱要 （2015~2020年）》。在醫療資源總體布局上，在不同的屬地層級實行資源梯度配置，地市級及以下，基本醫療服務和公共衛生按照人口規模和服務半徑均優化布局，省級和國家級分區域、按需求重點布局。更重要的是，在首都經濟圈、長三角、珠三角等具備一體化發展條件的地區，未來將探索打破行政區劃的限制，跨區域統籌設置醫療衛生機構。

將進行人事薪酬改革

在推動醫院資源構建以及合理優化的基礎上，身處醫療機構體系當中的醫生，其改革亦不能忽視。

黨的十八屆三中全會曾特別提出，“要建立符合行業特點的人事、薪酬制度。”

根據記者在采訪中獲悉的信息，目前，有關部委正在研究推行編制備案制度，即從身份管理逐漸走向崗位管理，定崗不定人，能進能出、能上能下。在此基礎上，要健全醫療衛生人員的社會保障體系，逐漸讓醫務人員從單位人變成社會人，讓醫生的自由流動有強大的保證。因為人事制度的改革不推動，其他改革就很難推動起來。

據國家衛生計生委體制改革司司長梁萬年透露，目前，相關部門正在制定醫務人員薪酬制度改革。目前各地探索的形式有年薪制、薪酬總額控制、全員預算管理等。從院長層面來說，今后公立醫院的院長要推行聘用制、職業化和現代化。

“總體要求是要讓醫務人員有尊嚴。他們有一定的經濟基礎，才能有尊嚴。醫生薪酬制度改革是改革的重要環節，必須要承認醫務人員的特殊性，要承認醫療行業是一個高風險、高情感、終身學習、要求硬的行業。醫務人員的薪酬必須要適當地提高，要和行業風險、貢獻相適應。”梁萬年說。

隨著改革的推進，公立醫院院長、醫生的評價也將發生變化。梁萬年稱，評價公立醫院的最核心標準是公益性的程度，老百姓的滿意度以及醫療費用的控制，“評價院長的最核心指標是看他對政府職責的實現程度，要看醫院公益性的實現程度。對于評價醫生來說，一定要擯棄拿技術性工作來單獨評價醫生的標準。”

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醫改鏡鑒·醫生需要什么樣的醫院

醫生眼中的職業改革：多點執業釋放更多資源

每經記者 王雅潔 發自北京

在謹慎嘗試推進醫生人才流動方面的宏觀政策之時，多點執業，以及探索自由職業醫師在國內已然出現。

上海沃德醫療中心首席血管專家、和睦家血管外科專家張強，即是探索自由職業的一位醫生。

在醫生眼中，他們又需要什么樣的醫院？5月24日，張強在“發現最佳醫療實踐——21世紀醫院院長峰會·2014”上，通過自身的創新職業模式，為國內日后探索醫師這一醫療市場資源的流動提供范本。

從體制內出走之后/

縱觀近幾年的新醫改進程，如何準確詮釋新醫改中的自由團隊價值？透視張強的經歷，或可發現個中邏輯。

2013年1月1日，張強正式探索自由職業。“說句實在話，當時還是下了很大的決心，我覺得自由職業一定是中國未來醫療方面，醫生的一個選擇，是作為人生的一個探索。”

張強最早的一份簽約，對象是上海沃德醫療中心。2013年下半年，他同時又簽約了北京和睦家醫院。

放棄體制內的工作模式，并沒有降低或者減少張強的工作量。今年4月，他又和上海和睦家醫院簽署多點執業協議，簽約后的第二天就在上海和睦家醫院做了兩臺手術。

“手術時大家配合非常好，這是我的職業背景。而且和睦家醫院發展非常快，病人增長非常迅猛。”張強對《每日經濟新聞》記者表示。

其脫離體制內走向自由執業的具體流程，大致如下：脫離體制內、簽約醫院、自建團隊、選擇醫院。

《每日經濟新聞》記者獲悉，目前“張強醫生團隊”，已經和傳統意義上的公立醫院有了明顯區別。在這些公立醫院，每個人都是將來的競爭者，上升通道只有一條，所以在工作職責上，存在一定的沖突。

而張強脫離體制后構建的團隊，擁有一個專家醫生，一個醫生助理，每個專家有一個秘書，24小時跟病人保持聯系。病患不用擔心，病人難以找到或者找不著醫生的狀況。術前術后都有專門的秘書來完成，給醫生充分的專業工作時間，實踐證明，這種探索帶來了非常高的團隊效率。

如果放在全球范圍來看，醫生的角色和職業形式，實際上比較豐富。傳統形式是，過去在國內，大部分的醫生只是一種形式，在獲得醫生執照之后，可以開私人診所。再者是，選擇簽約醫生集團，相當于醫生的經紀公司，幫助醫生打理醫院之外的事情，這是在國際上比較流行的做法。還有一部分醫生選擇受雇于私立醫院，當他獲得一個充分收入的時候，他會非常忠誠。

最后一種就是社會公立醫院，目前這在中國是主流，在西方國家可能是相對比較少的。“現在再回顧我自己以前做雇員時候的照片，我們更像流水線上的工人，而現在自由職業的我，更需要自己的品牌。”張強回憶道。

自由職業的嘗試，給他帶來的變化，還體現在私人生活中。張強認為，只有家庭才是持續而強大工作的動力，如果家庭管理不好，怎么管理病人，所以這是一個觀念的轉變。除了家庭成員的照片，在他的辦公室里，還有他的病人畫給他的漫畫。

多點執業關鍵所在/

《每日經濟新聞》記者在采訪新醫改的過程中獲悉，目前，自由職業只是作為一種專業從業創新形式存在，并無詳實的法規支撐，和業內通俗意義上的“走穴”有異曲同工之妙。

正如張強所言：“我們在自由職業這個市場土壤里，目前還不是很好的時候，可以通過多點執業方式來釋放一些勞動力。”

最直觀地說，多點執業將改變病人的看病模式，如果醫生這種市場資源流動起來，醫療市場供不應求的狀況就能得到緩解，病人半夜排隊，為了一個專家號苦苦守候的狀況亦隨之得以緩解。

在釋放醫生這種醫療市場資源之后，進一步被優化配置的醫師，將有機會參與到患者體驗主導的模式中來，更多地為病人著想。

中歐國際工商學院醫療管理與政策研究中心主任蔡江南亦認為，醫學專家若能夠在不同級別的醫療機構之間流動，一定程度上可以化解醫療資源分布不均帶來的看病難問題。

但是目前的現實問題是，中國醫生身份是“單位人”，而不是“社會人”，這是自由流動的最大障礙。只有讓醫生逐漸由 “單位人”過渡到“社會人”，才能使多點執業政策落到實處。

具體來說，目前我國醫學人才的培養主要依靠用人單位的投入，政府的投入是以單位為基礎實施的。教學、科研資源主要集中在大型公立醫院。醫生在學術圈中的地位與所在醫院的影響力密切相關。

醫生的成長離不開醫院的平臺，醫院的核心競爭力來自優質的人力資源。因此，多年來醫院一直把醫生視為自己的資產。醫師多點執業如果全面鋪開，醫院將面臨核心競爭力分流的風險。

除了單位壓力，醫療責任風險也是繞不開的難點。在發達國家，專科醫生做完手術后，其他環節有專人負責善后。而中國的主刀醫生要從頭至尾負責一名住院病人，中間哪個環節出現問題，都要承擔責任。

據了解，由于財政投入不足，部分公立醫院一度未曾給醫生購買醫療責任險。發生醫療賠償時，多數醫院采取醫院和科室分擔制，科室承擔費用大部分由責任醫師埋單。這種情況下，很多醫生對多點執業的醫療風險心存顧慮。

醫療質量如何保證？醫療責任誰來承擔？這些都是多點執業的關鍵問題，需要有關部門盡快從政策層面作出細致規定。蔡江南在今年全國兩會期間對記者表示，同時需要在人事編制制度上改革，這樣醫生這種市場資源才能真正流動起來，進而緩解醫療市場上的供需矛盾。

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醫改鏡鑒·院長需要什么樣的醫院

院長眼中的醫院改革：明確定位 搭建高水平醫學研究平臺

每經記者 王雅潔 發自北京

正當部委規劃宏觀層面的調控改革新政時，換個角度來探究問題，身為被改革的主體，包括部分公立醫院在內的大型綜合公立醫院負責人，又需要什么樣的醫院？

中國醫科院阜外心血管醫院院長、心血管重點實驗室主任、國家心血管疾病臨床研究中心主任、衛生計生委心血管疾病再生醫學重點實驗室主任、法國醫學科學院外籍院士胡盛壽在5月24日專門就大型綜合醫院改革問題，從實踐操作的角度提出自己的改革建言。

隨著國家醫保水平的提升，以及日益激增的病人頻頻涌入大醫院就醫的現象出現，胡盛壽認為，在這種情勢下，業內必須反思這部分大型綜合性醫院的功能定位究竟是什么。

而且，進一步從臨床醫學的專業角度探究，未來有關部門大范圍的干預、預警預測以及制度的研究是未來中國臨床醫學研究重點要解決的問題。

創新研究機制/

長久以來，醫療資源一直達不到有效下沉的愿景。根據《每日經濟新聞》記者此前采訪的信息，即使推出多年的醫聯體，截至目前，亦在躑躅中前行，尚未形成規模化的分級診療體制。通俗地講，這一問題，直接導致了大醫院“人滿為患”的尷尬局面。

為求破解之道，首先應該回溯本源，追問大型公立醫院究竟應該如何發展。

事實上，公立醫院的天職，一個非常重要的核心目標就是確保基本醫療服務的供給，所以各級各類公立醫院最核心的目標是基本醫療服務，當然包括公共衛生。

在上述基礎上，不同級別，不同類型的公立醫院，可能有其他的附加責任，比如一些大型公立醫院可能有教學、科研、人才培養等職責。

正如梁萬年日前所言，“如果公立醫院上下通吃、包打天下，從基本到特殊全部吞下去，那這樣定位肯定不明晰。定位不明晰，政府的職能很難說清楚。另外遇到社會資本辦醫，也很難有空間讓它健康可持續發展，這是非常重要的一點。”

在明確大型綜合性醫院功能定位的基礎上，接下來就是深入構建大醫院本應有的科研領頭者功能。

胡盛壽從一名專業人士的角度建言，如果要想構建高水平的醫學研究，必須創新目前的機制。

一個主要的問題在于，目前大醫院科室過度的細化，導致了分散局面的產生，各自為政，缺乏交叉融合，針對這一點，胡盛壽從實踐層面作出了一個探索，也就是嘗試把小規模的科室進行整合，形成一些重點的臨床醫學研究中心，進而形成了在科研和臨床相輔相成這樣一個基本的工作關系。

而且，關鍵還要保證這種中心能夠實施，進一步開始探索實行雙軌制，也就是病房和中心之間區分清楚，病房主任是醫療工作的第一責任人。而大醫院最重要的工作還在醫療上，中心主任是學科發展的第一責任人，分清其責任，將二者進行有效區分，在資源配置，準確預估將來可能面臨的問題，比如不同科室對硬件設施以及醫學設備的投資要求等，將起到事半功倍的效果。

反過來看，如果不探索上述雙軌制，每一個教授都去要設備要場地，身為最高管理層的院長就很難作出決策，所以須在這兩者之間展開有效的區分。

調整人才布局/

“簡單說中國的醫改對國家級、省級研究中心，定位和目標非常明確。我們這里的體會，科研文化兩棲人才建設是國家醫學研究中心的一個關鍵。就我們的目標而言，應該講任務蠻艱巨，但是任重而道不遠。”

進一步細化探究，在功能定位這一系列大方向明確的基礎上，持續的實踐探索還要深究至人才機制構建的層面上。

在實踐推進雙軌制和大醫院科室中心整合制的基礎上，接下來應該重點培養所謂的兩棲人才，也就是兩棲復合型人才。胡盛壽拆分闡釋道，從醫師類型來看，一個老大夫，不一定是一個好的學科帶頭人，以后加大力度培養所謂復合型人才才是必須。

而在過去幾年當中，依舊以阜外的實踐探索為例，已經培養出了一批45歲以下的醫師隊伍。這部分醫師臨床性很強，學科研究又有一定功底，這些人來作為將來專業領域帶頭人較為合適。

根據學科的發展需要，大醫院需要制定出針對性的計劃。“比如說在阜外醫院，我缺的是心血管學者代謝異常，或者細胞代謝異常，就需要 （引進這方面的人才）。”胡盛壽認為，有針對性地引進一些人才，強化所謂的資源配置和激勵機制，以期夯實孵化器的作用。

從醫保基金的使用成效上來看，專業基金應該重點提供給相關領域內的學科帶頭人，并倡導所謂的自主研究和國家層面的一些基金去自主申請。“畢竟實施一項資源配置就要對應拿出一樣東西，否則這個資源就要浪費。”

以阜外的實踐考量為例，接下來，在調整布局和人才結構搭建方面，將實行重點轉移的路線。

“比如像內分泌科室，我們探索將心血管和糖尿病聯系在一起，專門搞了有針對性的團隊，去做對應的疾病前期干預，使得少得冠心病和不得病。”胡盛壽直言，目前在這種操作模式上，相對缺乏專業型的人才。

另外，在資源標準的建設上，考慮到現在疾病愈加朝著所謂的視頻化來發展，未來需要建高水平的分子診療中心。而分子診療醫學的發展，很多大的科學中心都已經建立起了所謂的高通基因檢測。

結合中國的實踐情況來看，阜外已經建立起了中國心血管的中心，接下來，就要繼續結合目標人群，針對性開展臨床研究，充分發揮所有資源的優勢，才能真正為大醫院未來準確的功能定位及良性發展奠定基礎。