騙保猖獗、賠付爆表，寵物險部分渠道已“賠穿”！探索寵物“醫(yī)保模式”是出路嗎？

每經(jīng)記者｜涂穎浩    每經(jīng)編輯｜廖丹    

看著懷里剛做完檢查、蔫蔫的小貓，上海市民嚴(yán)先生眉頭緊鎖。領(lǐng)養(yǎng)的這半年時間，小貓頻繁進(jìn)醫(yī)院，每次幾百元甚至上千元的賬單讓他倍感壓力，更讓他困惑的是，不同寵物醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)差異之大，有時讓人摸不著頭腦。

嚴(yán)先生的困擾并非個例。隨著中國寵物險市場在十年間從千萬元級飆升至2024年的約17億元，并有望在2025年突破32億元，一個伴隨高速增長而來的隱憂日益凸顯——居高不下的賠付率正侵蝕著行業(yè)的健康。 

更令人震驚的是，螞蟻保寵物險運營負(fù)責(zé)人張藝琦透露，當(dāng)前診療不規(guī)范和欺詐行為導(dǎo)致的賠付成本，竟占到了產(chǎn)品賠付總成本的20%以上。 這不僅擠占了正常投保用戶的權(quán)益，也讓寵物險成為了財險中賠付率最高的“老大難”。

如何破解這道關(guān)乎行業(yè)未來的盈虧難題，成為各方探索的焦點。

寵物看病“刺客”太多，險企、醫(yī)院、寵物主難共贏

上海市民嚴(yán)先生養(yǎng)了兩只貓，剛領(lǐng)養(yǎng)的前半年，小貓頻繁生病。帶它們?nèi)櫸镝t(yī)院檢查治療一次就得花費幾百元，而且不同寵物醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)差異明顯。

以貓腸胃炎這一高發(fā)疾病為例，其臨床癥狀與貓瘟相似，都會出現(xiàn)精神萎靡、發(fā)熱、嘔吐等表現(xiàn)，但二者的病因和治療手段卻大相徑庭。因此，個別寵物醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會將輕度腸胃炎誤診為貓瘟，導(dǎo)致單次診療費用飆升至兩三千元。事實上，輕度貓腸胃炎只需進(jìn)行血常規(guī)及糞便檢測，再服用止吐藥、益生菌等即可緩解癥狀，治療費用通常在500元以內(nèi)。

數(shù)據(jù)顯示，2024年城鎮(zhèn)寵物貓犬?dāng)?shù)量突破1.2億只，相關(guān)寵物經(jīng)濟(jì)市場規(guī)模突破3000億元。在寵物行業(yè)蓬勃發(fā)展的同時，也暴露出一些問題。在寵物醫(yī)療領(lǐng)域，“看病貴”“收費標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一”“誤診與過度診療”等現(xiàn)象，極易引發(fā)用戶就診糾紛。

針對寵物“看病難、看病貴”的問題，新瑞鵬寵物醫(yī)療集團(tuán)保險業(yè)務(wù)總監(jiān)陳致爽指出，寵物醫(yī)院進(jìn)入門檻低，加上經(jīng)營成本較高，且在選址上缺乏科學(xué)的數(shù)據(jù)分析與競爭規(guī)避機(jī)制，導(dǎo)致行業(yè)出現(xiàn)無序競爭。此外，設(shè)備和藥品領(lǐng)域存在大量進(jìn)貨帶來的庫存壓力，以及設(shè)備折舊、藥品過期等風(fēng)險。

“我們與保險公司一直在探索降低成本的途徑，可借鑒人類醫(yī)保的理念，對特定病癥實施標(biāo)準(zhǔn)化定價?！标愔滤硎?，通過吸引更多流量，對某些疾病采用固定費用支付模式，客戶無需自行承擔(dān)治療費用，而是由醫(yī)院直接與保險公司按固定價格結(jié)算。這或許能通過保險機(jī)制、標(biāo)準(zhǔn)定價與流量整合，實現(xiàn)醫(yī)院、保險公司與客戶三方共贏。

在他看來，人類藥品可通過集采或醫(yī)保報銷控制費用，而寵物醫(yī)療目前主要依靠商業(yè)保險作為支付補(bǔ)充。

用戶欺詐高發(fā)，寵物險賠付率高企

國內(nèi)寵物保險的發(fā)展始于2004年，華泰保險推出“小康之家”家庭綜合保險，以附加險形式將寵物責(zé)任納入保障范圍，此后較長一段時間內(nèi)，寵物保險主要以責(zé)任險為主。直到2014年，人保、平安才相繼推出寵物醫(yī)療保險。

盡管寵物險自出現(xiàn)已有十年，但當(dāng)時市場反響欠佳。業(yè)內(nèi)分析認(rèn)為，原因主要有兩點：一是寵物主的保險意識尚未覺醒；二是關(guān)鍵技術(shù)存在瓶頸，尤其是寵物身份驗證問題始終難以突破。

2019年后，隨著寵物行業(yè)快速增長、互聯(lián)網(wǎng)平臺流量加持、數(shù)字化技術(shù)應(yīng)用以及財險公司持續(xù)投入，寵物保險這一細(xì)分領(lǐng)域駛?cè)氚l(fā)展快車道。2020年7月，互聯(lián)網(wǎng)保險代理平臺螞蟻保開放寵物鼻紋識別技術(shù)，并首次應(yīng)用于寵物保險，幫助保險公司解決騙保難題。如今，這項技術(shù)已在行業(yè)內(nèi)廣泛普及。

從市場規(guī)模來看，2020年中國寵物險保費規(guī)模約5000萬元，2021年翻倍至億元級；2022年至2024年，市場規(guī)模分別達(dá)到5億元、9億元、17億元，幾乎每年實現(xiàn)近一倍增長。按過去五年增速推算，2025年寵物險市場規(guī)模有望達(dá)到32億元，行業(yè)整體滲透率預(yù)計將接近10%。目前，一、二線城市的寵物險滲透率已接近 20%。

在高速發(fā)展的同時，寵物險面臨結(jié)構(gòu)性經(jīng)營虧損問題?！?023寵物數(shù)字化保險發(fā)展趨勢洞察白皮書》顯示，由于寵物品種繁多，風(fēng)險管理和定價系統(tǒng)復(fù)雜，寵物醫(yī)療險的出險率、賠付率在財產(chǎn)險種中尤為突出。多家平臺及保司數(shù)據(jù)顯示，寵物險整體賠付率較高，部分渠道甚至突破100%。

張藝琦在接受保通社采訪時指出，盡管寵物險整體發(fā)展態(tài)勢健康，但結(jié)構(gòu)性盈利與虧損并存，尤其是新投保用戶及部分渠道仍處于虧損狀態(tài)。醫(yī)療端市場化定價、醫(yī)院自主收費、用戶保險意識薄弱、診療不規(guī)范及欺詐等問題，共同推高了賠付率。其中，診療不規(guī)范和欺詐導(dǎo)致的賠付成本占比超過20%。

“寵物醫(yī)院過度醫(yī)療、陰陽收費現(xiàn)象普遍，部分用戶甚至主動與醫(yī)院勾結(jié)，篡改材料、套取費用。用戶欺詐呈現(xiàn)低門檻、高發(fā)化趨勢?！睆埶囩硎荆@是當(dāng)前寵物險賽道上所有從業(yè)保司共同面臨的挑戰(zhàn)。

探索寵物疾病分級，“醫(yī)險聯(lián)動”助推行業(yè)規(guī)范化發(fā)展

由于缺乏統(tǒng)一的診療規(guī)范，寵物理賠領(lǐng)域極易引發(fā)用戶、寵物醫(yī)院與保司三方關(guān)于診療方式和費用的糾紛，時常各執(zhí)一詞。

“從醫(yī)院協(xié)助客戶使用保險的情況來看，初期在幫客戶報保險時存在諸多困惑，例如，提交的照片不合格等問題，這反映出用戶與醫(yī)院在保險理賠環(huán)節(jié)的認(rèn)知偏差。” 瑞派寵物醫(yī)院華東管理公司、江蘇大區(qū)總經(jīng)理閆雨薇指出，客戶對保險產(chǎn)品設(shè)計存在不同訴求，比如希望在投保時明確知曉不予報銷的項目，或期待有針對先天性疾病的保險產(chǎn)品。

這表明當(dāng)前寵物險產(chǎn)品在條款設(shè)置和保障范圍上仍不夠清晰，容易引發(fā)理賠糾紛。

針對寵物險產(chǎn)品設(shè)計的不足，螞蟻保財產(chǎn)險風(fēng)控負(fù)責(zé)人李白昱分析道：“對用戶而言，寵物險可能是其購買的首份保單，因此在理解保險產(chǎn)品時存在認(rèn)知不足，對等待期、免責(zé)條款及賠付范圍缺乏充分了解，這需要持續(xù)宣導(dǎo)和完善。從經(jīng)營者角度，我們也在努力優(yōu)化產(chǎn)品，例如降低免賠額、提高單次賠付上限?！?/p>

此外，行業(yè)規(guī)范的缺失，導(dǎo)致不同用戶在不同地區(qū)治療同一種疾病時，費用差異顯著，進(jìn)而使得保險成本波動較大。李白昱認(rèn)為，未來產(chǎn)品設(shè)計需聯(lián)動醫(yī)院與行業(yè)，通過疾病分級等方式，助力開發(fā)更具性價比的產(chǎn)品。

6月17日，互聯(lián)網(wǎng)保險平臺螞蟻保宣布，旗下寵物險業(yè)務(wù)聯(lián)合南京農(nóng)業(yè)大學(xué)、新瑞鵬寵物醫(yī)療集團(tuán)、瑞派寵物醫(yī)院集團(tuán)等學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)與寵物醫(yī)院集團(tuán)，探索寵物險行業(yè)在就醫(yī)理念、診療標(biāo)準(zhǔn)等方面的規(guī)范應(yīng)用。在業(yè)內(nèi)看來，通過將相關(guān)規(guī)范應(yīng)用于定點醫(yī)院管理、用戶就醫(yī)引導(dǎo)和理賠審核標(biāo)準(zhǔn)等領(lǐng)域，有望讓寵物診療更有章可循、透明化。

“規(guī)范的制定對寵物保險行業(yè)是重要機(jī)遇，不僅有助于保險產(chǎn)品的定價與設(shè)計，還能緩解寵物‘看病難、看病貴’的問題，推動寵物保險與寵物醫(yī)院協(xié)同發(fā)展，構(gòu)建良好行業(yè)生態(tài)。” 南京農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院預(yù)防獸醫(yī)系副教授楊丹晨表示。

展望未來，張藝琦提出：“當(dāng)診療市場形成穩(wěn)定規(guī)范后，保險產(chǎn)品設(shè)計可更具靈活性與實用性——提高保障杠桿、取消單次賠付限額，從而增強(qiáng)產(chǎn)品保障力度，減輕用戶就醫(yī)負(fù)擔(dān)。同時，這將推動用戶健康意識提升，使其在寵物患病時樹立科學(xué)就醫(yī)觀念，主動尋求規(guī)范診療服務(wù)，進(jìn)而促進(jìn)整個行業(yè)生態(tài)優(yōu)化，實現(xiàn)醫(yī)院資源的合理篩選與分層?！?/p>

封面圖片來源：圖片來源：每日經(jīng)濟(jì)新聞 資料圖