北京：對老年等人群發放血氧夾，鼓勵社區衛生機構提供氧氣灌裝！如何判斷新冠重癥和危重癥？北京協和醫院診療參考方案來了

通知全文

各區衛生健康委、醫保局，北京經濟技術開發區社會事業局，市中醫局、市醫管中心，市急救中心、市衛生健康大數據與政策研究中心、市紅十字血液中心，各有關醫療機構：

根據目前本市疫情形勢，為適應群眾就醫需求，提升重癥救治服務能力，現就有關事項通知如下：

一、加強重癥資源準備。根據國家和本市有關要求，擴充重癥救治醫療資源。二、三級醫院按照要求加強重癥醫學科建設，根據醫院類別和級別，做好綜合ICU床位、可轉換ICU床位、重癥監護病房準備，提前做好藥品、設備、物資準備工作，應對重癥救治高峰。

二、加強人員培訓。合理配備充足重癥醫護力量，以綜合ICU、其他專科ICU和可轉化ICU床位總數為基數，配備充足重癥醫護力量。迅速擴充重癥醫學醫師隊伍，通過對?？艻CU醫師進行綜合ICU相關培訓，掌握其他系統疾病重癥診療理念，迅速提升綜合救治能力。組織全體內科、兒科、急診科醫師，進行系統性綜合ICU專業培訓，使其掌握重癥醫學治療理念，能夠熟練使用呼吸機、持續腎臟替代治療( CRRT）設備等開展重要器官功能支持，具備重癥醫學臨床能力。用好規培、專培住院醫師，對已輪轉ICU的規培、專培醫師，進一步培訓并提升診療服務能力，作為重癥醫學力量儲備。

三、做好血液保障。多措并舉保障危重患者臨床用血需求。各區要加大單位團體獻血招募力度，倡導國家機關、事業單位、國有企業發揮模范帶頭作用，動員組織公務人員、單位職工參加獻血活動。做好采血點設置維護工作，科學謀劃采血點布局，方便群眾就近獻血。采血點設置后，不得隨意拆除、遷移或者改變其功能、用途，要設置必要的宣傳設施，開展獻血宣傳招募活動。加強醫療機構用血精細化管理。各臨床用血機構要科學制定臨床用血計劃，強化血液庫存分級管理，根據血站預警信息及本機構血液庫存情況，適時啟動血液庫存預警，加強臨床用血調控和對可控血液資源的統籌，確保急、危重癥患者救治，有序安排臨床科室用血需求，保障無償獻血者及其配偶、直系親屬優先用血權益。

四、加強重點人員摸排。各區衛生健康委要做好轄區內老年人合并基礎病等重點人員的摸排，提前摸清底數，根據健康風險等級實施分級健康管理。對中高風險重點人群，特別是獨居老年人，要密切監測，出現癥狀的，要及時指導進行診療；對病情轉重、超出基層診療能力的，要及時指導或協助轉診至有救治能力的醫院，堅決防止延誤治療的情形。

五、加強居家監測服務。要依托轄區醫聯體等機制，加強早期干預、暢通轉診通道。在加強社區對居家隔離康復人員摸排的基礎上，組織對老年人等高風險人群發放血氧夾，在家自測血氧，明確簡明監測預警標準。對于出現預警情形的，應及時與社區醫生進行對接，經社區醫生評價，對超出基層診療能力的，迅速轉診或指導患者前往轄區二三級醫院，醫院給予診療并明確治療方案，穩定后轉回社區或社區衛生服務機構進行后續治療康復；鼓勵各區在社區衛生服務機構為有需求的居民提供氧氣灌裝服務，方便居民居家氧療。參照密閉式氧氣吸入收費項目，按照每灌裝40升7元的標準收取費用，按醫保規定報銷。只進行氧氣灌裝服務的，不得收取醫事服務費。

六、做好養老服務機構對接。各區衛生健康委要指定二級以上醫療機構對口負責養老院、福利院等機構老年人的健康監測和就醫服務，建立轉診機制，確保高風險人群健康監測全覆蓋，危重癥老年人得到有效醫療救治。

七、全面提升各醫院急診和住院部收治能力。在充實急診科救治力量的同時，要打通急診與住院部的收治通道，將急診收治區域由急診留觀區拓展到醫院各科住院病房，允許跨科收治，最大程度拓展收治能力。各醫院對120轉運的急危重癥患者，要應收盡收，不得拒診，不得因患者無核酸和抗原結果影響收治。要在急診、發熱門診配置足夠的擔架車和輪椅，確保急救、非急救轉運車輛送達病人后能夠及時轉接，不得占用轉運車輛及擔架資源。要加強重癥救治和新冠患者救治的培訓指導，根據患者病情，科學合理做好吸氧治療、小分子藥的使用，及早防止患者病情加重。市衛生健康大數據與政策研究中心要做好各醫院重癥救治等數據的監測分析工作。市衛生健康委將根據監測分析情況，視情況對有關醫療機構進行通報監督。

同時，北京市衛生健康委員會還發布了新冠重癥居家監測預警參考標準。

年齡大于70歲，存在以下情形之一的：

血氧小于90%。

呼吸困難：呼吸頻率超過30次。

血壓高于或低于基礎血壓30%。

發熱超過3天。

如何判斷新冠重癥和危重癥？北京協和醫院診療參考方案來了

第一部分   基礎知識

Part 1

1. 新冠病毒感染的診斷：

▲新冠病毒感染：流行病學史+臨床癥狀+核酸/抗原

▲新冠病毒肺炎：新冠病毒感染+肺部符合新冠肺炎的新發影像學異常

2、新冠病毒感染的分級：

分級需綜合考慮氧合及呼吸困難情況、重癥危險因素（免疫抑制、基礎疾病、高齡）、肺炎廣泛程度和進展速度

圖1. 新冠病毒感染患者的疾病分級參考

我國新型冠狀病毒肺炎診療方案試行第九版將感染者根據嚴重程度分為：

▲輕型：臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現

▲普通型：具有發熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現

▲重型：符合下列任何一條

? 呼吸窘迫，RR≥30次/分

? 靜息狀態下，指氧飽和度≤93%

?動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg

? 臨床癥狀進行性加重，肺部影像學顯示 24~48 小時內病灶明顯進展>50%者

▲危重型：符合以下情況之一者

? 出現呼吸衰竭，且需要機械通氣

? 出現休克

? 合并其他器官功能衰竭需ICU監護治療。

3、新冠病毒感染者推薦的實驗室檢查：

▲必要：生命體征、心電圖、血氣分析（注意記錄吸氧條件）、血常規、凝血、D二聚體、肝功、腎全、LDH、CRP、ESR

▲推薦：鐵蛋白、CK、cTnI、NT-proBNP/BNP、TB淋巴細胞亞群、IL-6。

▲可選：IL-8、IL-10、球蛋白、補體；抗MDA5抗體；抗磷脂抗體譜；胸CT（沒有72小時之內影像資料且病情危重的患者）

第二部分  患者治療和管理

Part  2

1、如何判斷新冠重癥和危重癥？

1) 發生重癥和危重癥的高危因素：

雖然所有年齡段的人都有感染新冠和發生重癥的風險，但是以下人員重癥風險高，需要特別關注：

▲年齡≥65歲（也有指南認為≥60歲）

▲養老機構居住人員

▲未接種疫苗

▲患有慢性疾病（心血管疾病、慢性腎病、慢性呼吸系統疾病、糖尿病、神經認知障礙、肥胖癥等）

▲各種形式的免疫抑制人群(腫瘤放化療、器官或造血干細胞移植、先天性免疫缺陷、HIV感染、激素/免疫抑制劑/生物制劑使用者等)

▲其他：肝病、妊娠等

2) 重癥及危重癥的預警：

▲出現嚴重肺部表現的患者常在癥狀出現后第2周內發展為危重癥，需要警惕。

▲出現以下情況需要考慮病情加重可能：低氧血癥加重或吸氧需求增加；呼吸困難癥狀加重；炎癥指標（CRP、鐵蛋白、血沉）或乳酸顯著升高；心肌酶、肝酶和肌酐水平升高；淋巴細胞計數進行性下降；肺部影像學迅速進展。

2、門診新冠病毒感染患者的管理

1) 門診如何管理合并肺炎的普通型/非重癥患者？

部分輕癥患者也可以出現肺炎表現，但如果沒有其他重癥的表現或危險因素，并不一定預示不良預后。出現肺炎的影像表現而無其他危重癥因素并不構成住院指征。對于沒有危險因素的人群（比如既往健康的年輕人群）不建議常規進行CT檢查，但建議密切監測指氧，這部分患者也不建議常規加用激素。如監測指氧等指標發現轉為重癥，按重癥患者處理。

2) 哪些門診病人要考慮行抗病毒治療？

▲以下新冠患者可能需要抗病毒治療：

? 65歲以上（不考慮危險因素和疫苗情況，也有指南推薦≥60歲）；

? 有中重度免疫抑制（不考慮疫苗情況）；

? 多種重癥危險因素（不考慮年齡或疫苗情況）；

? 未接種疫苗的50歲以上人群（不考慮危險因素，尤其是沒有接種過任何疫苗，也無既往感染史的人）；

▲以下患者不推薦治療：65歲以下，免疫功能正常，既往健康，全程接種疫苗，無危重癥風險因素。

3)如何合理使用奈瑪特韋/利托那韋（Paxlovid）？

▲應用指征：

? 奈瑪特韋/利托那韋推薦用于有可能發展為重癥/危重癥的的輕癥人群（無低氧），可以減少住院風險和死亡率，使用時機為癥狀出現5天以內，注意起病5天以上使用該藥超出適應證。

▲用法用量：

? 腎功能正常：奈瑪特韋300mg-利托那韋100mg每日2次共5天

? eGFR 30-59mL/min：奈瑪特韋150mg-利托那韋100mg每日2次共5天

? eGFR<30mL/min：不推薦使用

▲相互作用：

? 需要特別注意該藥物和其他藥物的互相作用，推薦使用網絡工具（如Liverpool COVID-19 Interactions）除外藥物合并使用禁忌；

? 以呼吸科常用藥物為例：

? 禁止合用：沙美特羅、利福平、他克莫司、西羅莫司、嗎丁啉、辛伐他汀、利伐沙班、艾司唑侖。

?可以合用：福莫特羅、沙丁胺醇、異丙托溴銨、噻托溴銨、格隆溴銨、孟魯司特、茶堿、普伐他汀、阿司匹林、低分子肝素、羅拉

4) 如何合理使用阿茲夫定？

我國第九版診療方案納入阿茲夫定治療普通型新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）成年患者。用法為空腹整片吞服，每次5mg，每日1次，療程至多不超過14天。不建議在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、腎功能損傷患者慎用。建議在病程相對早、核酸陽性的患者中使用。

5) 合并肺炎的非重癥患者是否使用激素治療？

▲不需要住院的非重癥患者不建議常規使用激素，由主診醫師根據患者的具體情況決定。

▲如果氧合下降或吸氧需求上升的部分門診患者可以使用地塞米松或者其他劑型的激素。

▲如使用激素，需要密切隨訪病情變化和不良反應。

▲誘發哮喘急性加重或AECOPD的患者可按相應指南使用激素。

3、住院新冠病毒感染患者的管理(參見表2和圖2)。

表2 住院新冠病毒感染患者的治療推薦