新冠保險又現“理賠難” 保險人眼中的疫情險：從火爆到下架，“幸存”產品數量銳減門檻提高

每經記者 涂穎浩    每經編輯 廖丹    

疫情三年，給人們的生活帶來諸多改變，當歲月靜好的幻象被打破，你可能會感到焦慮——原來生活還有這樣的不確定性，不少人積極尋求保險保障，希望能夠應對因健康、生命問題給家庭財務帶來的風險。

這三年，疫情保險創新也沒有離開過大眾的視線：疫情初期，保險公司及時推出“新冠險”，作為贈險保障身處抗疫一線的醫護人員、疾控人員；此后，越來越多的保險公司拓展保險責任，保障范圍覆蓋至新冠肺炎感染風險；隨著疫情的發展，一些創新產品從默默無聞，開始嶄露頭角，憑借投保便捷和保費低廉的優勢，新冠隔離保險在各大平臺收獲流量，銷量暴增，進入“熱賣期”，成為互聯網保險市場上的“網紅產品”。

熱鬧背后，暗流涌動。這些“網紅產品”被保險代理人當作互聯網“鉤子”產品觸達消費者，一度被監管點名銷售誤導及條款不明確，理賠糾紛問題也讓保險公司深陷其中。隨著防疫進入新階段，尤其是防疫“新十條”發布后，包含新冠確診責任的保險產品日前上演了新一輪的“下架潮”。

12月9日，北京銀保監局發布《關于加強金融支持復工復產相關工作的通知》，要求保險公司加快設計開發價格普惠、適宜人群廣泛的新冠病毒傳染病相關責任險種，保障新冠病毒導致的重癥、危重癥和死亡風險。

但凡創新，都有兩面性，近日，一位保險人A先生向《每日經濟新聞》記者講述了他眼中的疫情險。時代的車輪滾滾向前，疫情險創新能留下什么值得我們思考。

保險人眼中的疫情險

“疫情初期，為滿足‘抗疫一線’工作者的保險保障需求，保險公司及時推出‘新冠險’。此時的疫情險只針對小部分從事特定工種的特殊群體，保險責任中主要賠償因新冠肺炎導致的死亡、傷殘或醫療費用支出。”

回顧三年前保險業在疫情中發揮的保障作用，A先生至今仍清晰記得所在公司為奔赴一線的醫護人員及家屬贈險的情形。

據悉，贈險承保的風險主要是特定人群在防控一線中所面臨的風險和相應的風險補償，此類險種不受《中國保監會關于規范人身保險公司贈送保險有關行為的通知》（保監發[2015]12號）的相關限制，可以給予特定人群在防控一線的專屬保護。

2020年2月12日，銀保監會人身險部在《關于進一步做好新冠肺炎疫情防控期間人身保險服務有關工作的通知》（以下簡稱《通知》）中表示，各人身保險公司為抗擊疫情的一線工作人員、客戶、員工等捐贈了大量保險保障。

銀保監會還曾提到，支持各人身保險公司在風險可控的前提下，在疾病險、醫療險等產品中針對新型冠狀病毒感染肺炎客戶取消等待期(觀察期)、免賠額、定點醫院等限制；支持將意外險、疾病險等產品的保險責任范圍擴展至新型冠狀病毒感染肺炎等。

以重疾險為例，只賠合同里約定的疾病并且要達到相應的賠付條件，新冠肺炎不在市面上任何重疾險病種列表中，無法得到賠付。據A先生稱，所在公司對相關的重疾險保險產品進行責任的拓展，經醫院確診為新型冠狀病毒肺炎感染的可以列入賠付責任，有部分保險公司在原保險責任不變的基礎上額外給付基本保險金額的30%左右。

隨后，越來越多的保險公司推出了覆蓋新冠肺炎感染風險的相關險種，也有越來越多的保險公司對原有保單的保險責任進行擴展。

A先生還稱，針對新冠疫情，許多保險公司為確診患者提供惠民服務，并對原來醫療保險的藥品及診療項目、就診醫院等級及住院等方面的限制予以取消。由于新型冠狀病毒肺炎具有一定的死亡率，壽險產品也取消了等待期，這意味著身故的被保險人家屬可以豁免等待期約定而得到相應的理賠。

談及疫情險，A先生坦言，給市場留下最為深刻印象的還屬“隔離險”。

疫情初期，銀保監會相關負責人就曾表示，為防止侵害消費者權益，銀保監會禁止保險公司開發專屬新冠肺炎保險此類單一責任產品，防止出現以疫情為營銷噱頭炒作保險產品。

不過，一種“隔離險”依然如期而至，并走向了爆紅之路。

新冠疫情暴發后，很多保險公司順應市場變化及客戶需求，在承擔意外責任的同時，擴展承保新冠病毒導致的保險事故，其中也包括了因新冠肺炎防控政策而強制隔離的津貼，故被消費者俗稱為“隔離險”。

A先生回憶稱，早在2020年，市場已出現探索承保隔離風險的保險產品。該產品投放初期，由于市場上同類產品數量還不多，且全國疫情尚處穩定階段，賠付案例較少，因此，新冠隔離保險還未引起消費者的廣泛關注。

早期不溫不火的隔離險，為何日漸受到了保險公司的青睞？據A先生分析，此時，大部分涉及新冠肺炎的保險產品也并未承保因隔離所帶來的損失風險。但是包含隔離風險的產品常常被保險代理人當作互聯網“鉤子”產品觸達消費者，且賠付率不高，保險公司內部也比較推崇此類產品創新，而后，多家保險機構相繼推出類似產品。

截圖來源：東方證券研報

隨著疫情的發展，國內面臨較高的疫情輸入風險，而且個別地區疫情反復，各地政府和防疫部門迅速采取封控等措施控制疫情。在疫情波動的背景下，隔離風險迅速增加。為貼近熱點和滿足市場需求，保險公司紛紛上線并大力推廣新冠隔離保險。

A先生告訴記者，憑借投保便捷和保費低廉的優勢，新冠隔離保險在各大平臺收獲流量，銷量暴增，進入“熱賣期”，成為互聯網保險市場上的“網紅產品”。

《每日經濟新聞》記者從業內獲得的數據顯示，2021年四季度，在一些互聯網平臺上銷售的相關產品的月均投保多達數萬件。此外，隔離險在坐飛機、高鐵等“場景化”擴展下，也迎合了當時保險消費者較為普遍的保障需求。

到了2022年初，在確診人數增加、防控措施趨嚴、賠付率走高、監管收緊和輿情壓力下，新冠隔離保險出現“下架潮”。A先生表示，此后部分產品經過調整后重新上線，但也有較多產品僅保留部分銷售渠道或宣布停售。

2022年上半年，監管曾點名隔離險銷售誤導及條款不明確，對產品開發設計不合理、銷售誤導、無故拒賠等行為，依法依規追究保險公司責任。中國銀保監會消保局發布的《關于2022年第二季度保險消費投訴情況的通報》稱，2022年第二季度，財產保險公司涉及新冠疫情隔離相關保險等財產險其他保險糾紛投訴2434件，占比24.22%。

新一輪“下架潮”上演

2022年，大部分疫情險取消了隔離津貼責任，僅理賠新冠確診，并且縮短保障期限，保障范圍比下架前的產品有了明顯縮水。

不過，隨著防疫進入新階段，尤其是防疫“新十條”發布后，多家保險公司對原有的新冠保險產品進行調整，對包含新冠確診責任的保險產品采取了緊急下架的調整處理。

“此輪下架的基本上是保障確診責任的特定產品。”有業內人士對記者表示。

某互聯網保險平臺上多款疫情險已停售

此番下架的疫情險，與年初熱銷的隔離險有何區別？慧擇保險經紀首席產品官王寅在接受每經記者采訪時表示，主要區別在于理賠觸發點的不同，年初熱銷的隔離險大多以“被保險人因為途經中高風險地區或被確認為密切接觸者而被強制隔離的，可獲得每日一定金額的隔離津貼賠付”。現在隨著防疫政策的放開，當下的疫情險按更嚴格的理賠條款來賠付。

“我的核酸陽了，保險可以理賠嗎？”隨著一些地區陽性感染人員數量增多，不少購買過疫情險的保險消費者都有這樣的疑問，如保險消費者小張向《每日經濟新聞》記者表示：“我已經多次撥打保險公司客服電話嘗試報案，但人工客服一直難以接通。”

《每日經濟新聞》記者注意到，隨著這一波疫情險產品的下架，市面上承保新冠相關責任的保險產品越來越少，只有一些保障重癥、危重癥、傳染病（含新冠）身故、傳染病（含新冠）住院津貼和新冠疫苗接種不良反應的保險產品，理賠觸發門檻也更為謹慎。

以支付寶中的“疫安心·防疫保（含新冠）”為例，該產品包括兩部分責任，一是新冠重癥/危重癥住院津貼，保額為10萬元，被保險人在15天等待期滿后，因確診新冠肺炎且按照確診時有效的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》達到重型或危重型，在險企認可的醫院或當地衛生行政部門指定的傳染病定點醫療機構必須住院治療的，可以提交資料申請，審核通過將一次性給付10萬元；第二個責任是傳染病（含新冠）住院（含方艙）津貼，100元/天。該產品保費為29元/年，等待期為15天。

另外一些綜合意外險產品如騰訊微保的“護身福·成人綜合意外險”，除意外身故、意外醫療等傳統意外責任外，可選特定傳染病身故、特定傳染病住院津貼，其中，身故最高有50萬元保額，住院津貼最高則為150元/天，等待期為30天。

理賠材料讓消費者犯了難

“我抗原陽性，為什么不能獲得理賠？”近日，這樣的理賠投訴在社交平臺上越來越多。一位消費者投訴稱，“目前本人處在新冠感染狀態，抗原呈陽性，因此聯系保險公司理賠，但是客服以抗原和核酸檢測陽性不能作為確診理賠材料為由拒絕賠付。”

“在理賠流程中，保險公司需要消費者去醫院開立相關證明材料。”資深精算師徐昱琛在接受《每日經濟新聞》記者采訪時表示，從疫情險理賠材料而言，抗原和核酸無法認定理賠材料的真實性，且存在假陽性、假陰性的可能，也無法區分輕重型。從一般保險的理賠來說，畢竟賠付金額要上千元錢，需要客戶提供二級及以上醫院就醫記錄和發票，是保險行業的慣例。

記者查閱的一款疫情險確診責任條款顯示，保險期間內，過等待期后，被保險人經衛生主管部門公布的新型冠狀病毒感染肺炎醫療救治定點醫院確診初次患有新型冠狀病毒感染肺炎，保險公司按比例給付保險金。臨床分型和賠付比例為：輕型賠付10%，普通型賠付30%，重型賠付80%，危重型賠付100%。以確診保險金1萬元計算，對應輕癥賠付金額為1000元。

記者向保險公司咨詢“防疫險確診責任所需理賠材料”，對方客服人員表示，需提供新冠肺炎定點救治醫院診斷證明；確診除新冠肺炎（輕型）之外的（即普通型、重型、危重型），還需提供包括但不限于影像學等診療資料。

只要有足夠的材料，理賠處理應該是比較順暢的。一位第三方銷售平臺的負責人告訴記者，現在“理賠難”的問題還可能存在一些情況，核酸呈陽性的消費者數量太多，保險公司客服人員也因感染導致的到崗率不足，致使服務能力跟不上。

“我都發燒好幾天了，不過大概率屬于無癥狀，就不折騰了（理賠報案）。”保險消費者小R在與記者交流時坦言，自己雖然買了疫情險，但感覺癥狀應該較輕，如果去醫院還要排隊，于是選擇居家休息養病。目前，新冠奧密克戎變異株感染后，絕大多數為無癥狀感染者或輕癥，極少發展為重癥的情況，已得到廣泛的知曉和認同。

王寅告訴記者，雖然新冠確診的病例很多，確診責任的疫情險可能賠付率會比較高，但是未必大多數都是重型和危重型，其實只承保新冠肺炎重型、危重型、身故、住院津貼等責任，真正的賠付風險或許并沒有想象中的那么嚴重。

有保險公司人士向記者表示，“符合條件的肯定會賠付”，目前相關產品已經賠付了幾十萬單。

業內人士建議，保險公司除了應賠盡賠，還應當在服務能力上下功夫。“保險公司在盡快處理理賠的同時也要做好客戶安撫，如果處理得好，可能有些保險公司能夠化危機為機遇，對于行業來說也能夠樹立一個比較好的形象。”

“無論是病毒的變異還是防疫政策的變化，在保險公司設計產品之時都是無法預見的。”徐昱琛建議，保險公司應與消費者建立一個良好的溝通機制。從服務角度來說，可以通過微信或者短信等形式，主動告知消費者保障對應的保險責任、理賠條件、申請材料，以及材料如何準備等等，能夠降低對于人力的要求。

“陽康”們到底能不能投保

隨著這一輪疫情險下架，市場上仍能正常購買的與新冠相關的保險產品只剩下寥寥幾款。一些消費者會有這樣的疑惑，得過新冠以后是不是就買不了保險了？

王寅表示，感染了新冠病毒后，有的人沒有任何癥狀、有的人僅有輕微的類似感冒的臨床表現，還有一些抵抗力較弱或合并了基礎疾病的人可能會出現重癥肺炎的癥狀。能否投保需要結合具體癥狀和想投保險種的健康告知、核保規則等綜合來看。

以百萬醫療和重疾險為例，新冠可能會涉及到的健康告知項主要有近兩年的住院史、檢查結果異常史（血液、胸部平片、胸部CT）、近1年的胸悶/胸痛/喘息/呼吸困難癥狀、既往呼吸衰竭史等。

《每日經濟新聞》記者嘗試投保某平臺上一款熱銷的百萬醫療險，選擇健康告知需要評估的疾病為“肺炎”，隨后進行智能核保，選擇“目前已治愈”后即可正常投保。

王寅稱，即使涉及健康告知問題，也可以嘗試進行智能核保或人工核保，有些保司的智能核保規則并未特別關注該疾病，僅作為肺炎的一種進行核保評估，只要已痊愈滿3個月或半年，無呼吸衰竭、休克等嚴重并發癥和后遺癥，均有可能標體通過；即使智能核保無對應選項，也可提供就診資料和復診復查資料進行人工核保，并非完全沒有通過的機會。

據悉，對于投保終身壽險，核保尺度一般較為寬松，只要沒有出現過呼吸困難、低氧血癥、呼吸衰竭等情況，通常都不影響投保，客戶可根據自身癥狀對照產品的健康告知判斷是否有涉及；而如果想投保意外險，因意外險產品大部分都沒有健康告知或者健康告知僅詢問癌癥、腦出血、心梗、尿毒癥等嚴重疾病，既往新冠病史通常不會影響投保。

保險專家曾指出，消費者可以通過購買重大疾病保險、定期壽險產品，以覆蓋一般重大疾病和身故風險，再補充購買報銷型的醫療險，就可以根據實際發生的醫療費用按約定賠付。

徐昱琛建議，買保險更應未雨綢繆。比如由于新冠引發ICU搶救、并發癥導致的比較高額的搶救費用，醫療險可以報銷；如果不幸導致失能或者身體癱瘓等比較嚴重的后遺癥，如果觸發重疾的，那么由重疾險賠付；如果不幸導致身故，有定期壽險的可以賠付。

疫情險前路在何方

王寅認為，從防疫常態化看，疫情相關的風險還會持續存在一段時間，未來疫情險的開發設計，其承保風險將降低投機性、提升可保性；根據保險的基本原理，可承保風險一般應具有一定條件：少數被保險人出險，且被保險人因此遭受的損失較大，才能真正有效地發揮風險分散的作用。

A先生稱，在疫情后期，為統籌做好疫情防控和經濟社會發展，切實減輕疫情對中小微企業生產經營的影響，積極幫助服務業領域困難企業渡過難關、恢復發展，在政府引導下，2022年5月，中國人保與北京市朝陽區政府共同推出“朝陽區服務型企業疫情防控保險”，為因確診病例或密切接觸者接觸導致區級及以上政府要求關停的餐飲、零售等服務型企業員工可能面臨的停薪風險提供基礎保險保障。

12月9日，北京銀保監局發布《關于加強金融支持復工復產相關工作的通知》（以下簡稱《通知》），要求保險公司加快設計開發價格普惠、適宜人群廣泛的新冠病毒傳染病相關責任險種，保障新冠病毒導致的重癥、危重癥和死亡風險。

落實上述政策要求，2023年度“北京普惠健康保”向參保人贈送新冠病毒保障責任，根據保障方案，在保障期內被二級（含）及以上公立醫院或衛生健康委員會指定的法定傳染病診治定點醫院確診為新冠病毒傳染病重型或危重型的，保險人一次性給付保險金2萬元。

隨著疫情防控全面轉入新常態，保險公司在服務方面的舉措亦值得關注。如平安健康管理服務提供7*24免費在線防疫咨詢，全力保障防疫物資與基礎藥品供應，并開展“科學防疫”云端直播等；太保壽險下的太醫管家推出“發熱門診”快速通道，對居家患者提供互聯網診療服務，并開具處方送藥上門，進一步升級用戶的新冠咨詢、診療渠道……

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