專訪南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來：“十四五”應形成公衛和醫保體系合力 可考慮設重大疫情準備金

每經記者｜周程程    每經編輯｜陳星    

中共中央總書記、國家主席、中央軍委主席習近平9月22日下午在京主持召開教育文化衛生體育領域專家代表座談會并發表重要講話。

習近平指出，要聚焦影響人民健康的重大疾病和主要問題，加快實施健康中國行動，深入開展愛國衛生運動，完善國民健康促進政策，創新社會動員機制，健全健康教育制度，從源頭上預防和控制重大疾病，實現從以治病為中心轉向以健康為中心。

今年突襲的新冠肺炎疫情暴露出我國公共衛生體系存在的諸多短板，也給醫療保障體系帶來重大考驗。“十四五”期間應該如何推進建設應對突發疫情的保障模式？多層次醫療保障制度體系又該如何完善？除傳染病外，慢性病也是影響人們健康的主要疾病之一，醫保基金又該如何應對老齡化趨勢的沖擊？

帶著上述問題，《每日經濟新聞》（以下簡稱“NBD”）記者專訪了南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來。

圖片來源：受訪者提供

建議加大對低收入人群醫療費用報銷比例

NBD：突襲的新冠肺炎疫情給我國醫療保障體系帶來重大考驗和挑戰。在您看來，“十四五”期間應該如何建立相應的保障模式？

朱銘來：疫情暴發，患病人群治療費用全免，醫保能報銷的由醫保報銷，不在醫保目錄內的則由國家財政補貼，防止群眾因病陷入經濟困難。這體現出社會保障制度作為國家應對突發公共衛生事件治理工具的強大保障功能。

但此次疫情也給我們敲響了警鐘。一是重大疫情來了之后，肯定有一些特殊的治療方式和藥物不存在于傳統的醫保目錄中。對于這種情況，將來需要進一步明確權利與責任，包括醫保、中央財政、地方財政需要分別承擔哪些責任，要從制度建設上加以明確，將其制度化。未來可建立長期穩定的應對特殊疫情的保障模式。

二是從防疫角度來看，疫情屬于公共衛生體系，國家對公共衛生體系每年有大量的投入，例如疫苗等。關鍵在于公共衛生體系和醫保體系在重大疫情方面應該如何形成合力，包括資金合理使用、統一管理等，這也需要進一步完善相關制度。

三是以前商業保險曾有巨災責任準備金的概念。所以，需要考慮是否對重大疫情建立相應預警機制，例如重大疫情準備金，從而作相應的責任準備。

NBD：醫療保障是基本的民生工程，醫療保障制度改革發展是做好民生工程的關鍵途徑。在您看來，“十四五”期間，應該如何更好地推進建設多層次醫療保障制度體系？

朱銘來：“十三五”期間醫保體系已取得了諸多成績，職工醫保、城鄉居民住院費用報銷水平提高到60%以上。但實際上，一些門診大病、門診特種病的花銷很大，比如糖尿病、高血壓等，以及其他需要長期服藥的門診特殊病。盡管沒有住院，但患者經濟負擔也較重，這一部分究竟報銷了多少，全國還沒有一個完整的統計。

以前，除了十幾個大城市外，各個地區沒有門診統籌的概念。近期，國家醫療保障局就推進門診共濟保障、改革個人賬戶等措施公開向社會征求意見，改革方向向門診統籌邁進，未來門診報銷也將逐漸納入統計口徑。

此外，對于不同人群的多層次需求，“十四五”期間，在保障方式和結構上也會有進一步的完善。對于低收入人群和老年人群，應在報銷比例上有進一步的傾斜。

對于中等收入群體，需要有一些補充性的保險，從而完善多層次醫療保險體系。目前的確有一些基本醫保不能覆蓋的領域，對此商業保險最近幾年做了一些探索，比如定額給付的重大疾病險，對患病人群就有較好的經濟保障。在“十四五”期間，商業保險應繼續探索，把過去的高成本、高營銷費用水分擠掉。

應建立醫保基金精算平衡機制

NBD：“看病貴”問題一直備受關注，近年來，帶量采購、醫保談判等一系列舉措頗具成效。在您看來，“十四五”期間該如何繼續相關政策，從而減輕群眾負擔？

朱銘來：進口藥品談判、帶量采購等舉措對降藥價作用明顯，國家組織高值醫用耗材聯合采購辦公室已落戶天津，醫療器械將沿著帶量采購的路子往前走。核心目的都是要讓藥品、耗材的價格更加公平合理。

同時，目前正在推進的按病種診療路徑規范化管理，即DRGs(按疾病診斷相關分組)，可對醫院合理的診療過程，尤其是合理費用開支水平提供相應標準。

“十四五”期間，沿著上述思路繼續推進的同時，還應做好兩件事。一是已經中標的企業如何確保產品供應質量，防止出現“劣幣驅逐良幣”的現象。因此在藥物一致性評價方面，要建立動態管理機制，避免通過降低質量達到降低成本的目的。

二是關于DRGs的設計。需要注意，DRGs本身是一個管理體系，是成本和評估的體系，要和醫院形成利益共同體，而不是利益的矛盾對立方。

DRGs并非是簡單的控費，而是對費用結構的合理調整，即把藥品等的不合理費用降下來，同時體現醫院和醫生的服務價值。其本身是一個復雜的系統工程，絕不是省下來錢就是為了醫保基金的結余，而是在合理的區間范圍內，只要醫院按照DRGs操作，就應該給醫院留下績效考核盈余的空間。“十四五”期間對于如何形成有效的績效評估，應有進一步的完善。

NBD：近年來，我國醫療衛生總費用增長持續高于同期經濟增長和城鄉居民人均可支配收入增長，該如何確保醫保基金可持續穩定運行？

朱銘來：對于醫保基金的可持續性問題，各地需要建立精算平衡機制。

首先，人口老齡化趨勢下，享受待遇的人越來越多，繳費的人相應減少，會讓資金壓力逐漸上升。醫保目錄逐漸形成動態調整機制，尤其是藥品談判能夠把最新的藥品納入醫保，讓老百姓享受福祉。但需要注意的是，納入的新藥越來越多，盡管談判時對價格已加以控制，但好藥畢竟是貴的，創新性藥物和創新性治療方法越來越多，整體醫療衛生成本也水漲船高。

這種情況下，財政對醫保的投入壓力也會越來越大。所以，必須對醫保基金進行合理測算，從而保證基金的長期穩定可持續性。